「メールによるご相談」 不妊・女性のご相談 ◎ご来店時の相談ご希望内容（ご記入できる範囲で結構です） あなたは何にお困りですか 1人目不妊 2人目不妊 内膜症 子宮筋腫 不育症 卵子の質 更年期障害 生理不順 その他 現在治療を受けたりしていますか 受けてない 病院 鍼灸 漢方 宝源を飲んでいる 他社製品を飲んでいる 健伸堂薬局 ご来店予約済 ご相談内容（必須） 治療の経過 ◎必須項目 「000-0000」の形式で入力してください。 都道府県 --- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外 「000-000-0000」の形式で入力してください。 ※docomoなどの携帯電話のメールアドレスを入力される場合には、迷惑メールの設定をされておりますと、弊社PCからの返信メールが届かない場合がございます。フォームを入力・送信されてから数日経過しても返信が届かない場合は、お問い合わせください 「1900/1/1」の形式で入力してください。 配偶者有無 未婚 既婚 治療期間 年 ヶ月 ◎その他 連絡方法 メール 電話 緊急時の電話連絡 可 不可 メルマガの配信 希望 不要 メールマガジンのサンプル確認と配信変更などはこちらでどうぞ ※当フォーム画面にアクセスされてから1時間以上何も操作されませんと、情報の安全性を保つためセッションの有効期限が切れます。ご注意下さい。 ※相談の問合せが混み合っている場合は、返信までに2〜3日かかることがあります。予めご了承くださいますようお願い申し上げます。 Tweet