相談票

レディース相談票 /漢方の健伸堂薬局
(不妊相談や月経トラブル・更年期など、女性特有のお悩み全般) 相談票 薬剤師写真

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12月29日(日)-1月5日(日)は、年末年始休業とさせていただきます。 この期間にいただきましたお問い合わせ・ご注文等につきましては、1月6日(月)以降に順次対応させていただきます。

◎必須項目
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お悩みの症状、
またはご希望商品※必須

病院での治療経過があれば
併せてご記入下さい
生年月日※必須 「0000/00/00」の形式（西暦）で入力してください。
身　長※必須 cm
体　重※必須 kg
◎確認項目　（ご記入できる範囲で結構です）
今までの主な病気
現在服用中の薬、健康食品
アレルギーはありますか？
漢方薬の服用は初めてですか？
西洋医学での診断名
結婚暦 年
妊娠暦 流　産 回：その年月日（複数回の場合、全て記入）
中　絶 回：その年月日（複数回の場合、全て記入）
分　娩 回：その年月日（複数回の場合、全て記入）
検査結果
子宮筋腫：  
子宮内膜症：  
卵巣嚢腫：  
チョコレート嚢腫：  
多嚢胞卵巣：  
多嚢胞卵巣症候群：  
ヒューナーテスト：  
抗精子抗体：  
抗リン脂質抗体：  
卵管：
不育症診断：  
ホ
ル
モ
ン
検査		 E2 　Pg/ml
FSH 　Mlu/ml
LH 　Mlu/ml
プロラクチン 　ng/ml
子宮内膜厚さ 　mm
卵胞の大きさ 　mm×mm
人工受精 　回
体外受精 　回
顕微授精 　回
不育症診断-有
の場合の治療
月経 初潮 　才
月経周期 　日
月経期間 　日
おりものの状態
経血量：  
経血色：  
経血の質：
生理痛：  
生理痛の時期：
排卵痛：  
おりもの量：  
おりもの質・臭い・色：
       
排卵期のおりもの：  
基礎体温
基礎体温表


配偶者の
状況		 年　齢 才
身　長 cm
体　重 kg
精
液
検
査		 運動率 %
総精子数 万
精子濃度 万／ml
畸形率 %
体質








性質
顔色
血色：  
ツヤ：  
顔色：
 
肌の状態：
血圧 傾向

最高血圧 mmHg
最低血圧 mmHg
浮腫・むくみ
むくむ時：  
むくむ部位：
むくむ時：  
汗



尿

夜間の回数 回
尿の色 色
睡眠





便通 状態


下痢 回／日
便秘 日／1回
食事
好き嫌い：
 
食欲：
 
 
よく食べる物：
   
 
嗜好品：
酒 合／日
タバコ 本／日
コーヒー 杯／日
頭痛
どこが：  
いつ：
耳

目


鼻
アレルギー性鼻炎：
慢性鼻炎：
副鼻腔炎：
口



舌





咽頭




首・肩


胸・脇


胃

腹部


皮膚




◎その他
連絡方法
緊急時の電話連絡
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