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レディース相談票 /漢方の健伸堂薬局
(不妊相談や月経トラブル・更年期など、女性特有のお悩み全般) 相談票 薬剤師写真

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12月29日(日)-1月5日(日)は、年末年始休業とさせていただきます。 この期間にいただきましたお問い合わせ・ご注文等につきましては、1月6日(月)以降に順次対応させていただきます。

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お悩みの症状、
またはご希望商品※必須

病院での治療経過があれば
併せてご記入下さい
生年月日※必須 「0000/00/00」の形式(西暦)で入力してください。
身 長※必須 cm
体 重※必須 kg
◎確認項目 (ご記入できる範囲で結構です)
今までの主な病気
現在服用中の薬、健康食品
アレルギーはありますか?
漢方薬の服用は初めてですか?
西洋医学での診断名
結婚暦
妊娠暦 流 産 回:その年月日(複数回の場合、全て記入)
中 絶 回:その年月日(複数回の場合、全て記入)
分 娩 回:その年月日(複数回の場合、全て記入)
検査結果
子宮筋腫:  
子宮内膜症:  
卵巣嚢腫:  
チョコレート嚢腫:  
多嚢胞卵巣:  
多嚢胞卵巣症候群:  
ヒューナーテスト:  
抗精子抗体:  
抗リン脂質抗体:  
卵管:
不育症診断:  




検査
E2  Pg/ml
FSH  Mlu/ml
LH  Mlu/ml
プロラクチン  ng/ml
子宮内膜厚さ  mm
卵胞の大きさ  mm×mm
人工受精  回
体外受精  回
顕微授精  回
不育症診断-有
の場合の治療
月経 初潮  才
月経周期  日
月経期間  日
おりものの状態
経血量:  
経血色:  
経血の質:
生理痛:  
生理痛の時期:
排卵痛:  
おりもの量:  
おりもの質・臭い・色:
       
排卵期のおりもの:  
基礎体温
基礎体温表


配偶者の
状況
年 齢
身 長 cm
体 重 kg



運動率 %
総精子数
精子濃度 万/ml
畸形率 %
体質








性質
顔色
血色:  
ツヤ:  
顔色:
 
肌の状態:
血圧 傾向

最高血圧 mmHg
最低血圧 mmHg
浮腫・むくみ
むくむ時:  
むくむ部位:
むくむ時:  




尿

夜間の回数
尿の色
睡眠





便通 状態


下痢 回/日
便秘 日/1回
食事
好き嫌い:
 
食欲:
 
 
よく食べる物:
   
 
嗜好品:
合/日
タバコ 本/日
コーヒー 杯/日
頭痛
どこが:  
いつ:





アレルギー性鼻炎:
慢性鼻炎:
副鼻腔炎:










咽頭




首・肩


胸・脇




腹部


皮膚




◎その他
連絡方法
緊急時の電話連絡
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