レディース相談票 /漢方の健伸堂薬局 （不妊相談や月経トラブル・更年期など、女性特有のお悩み全般）
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お悩みの症状、
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（病院での治療経過があれば
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身長
体重
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今までの主な病気
現在服用中の薬、健康食品
アレルギーはありますか？
漢方薬の服用は初めてですか？ はい いいえ
西洋医学での診断名
結婚暦 　年
妊娠暦 流産 　回　：その年月日（複数回の場合、全て記入）
中絶 　回　：その年月日（複数回の場合、全て記入）
分娩 　回　：その年月日（複数回の場合、全て記入）
検査結果   子宮筋腫-有
子宮筋腫-無
子宮内膜症-有
子宮内膜症-無
卵巣嚢腫-有
卵巣嚢腫-無
チョコレート嚢腫-有
チョコレート嚢腫-無
多嚢胞卵巣-有
多嚢胞卵巣-無
多嚢胞卵巣症候群-有
多嚢胞卵巣症候群-無
ヒューナーテスト-正
ヒューナーテスト-異
抗精子抗体-(＋)
抗精子抗体-(−)
抗リン脂質抗体-(＋)
抗リン脂質抗体-(−)
卵管-癒着
卵管-閉塞
卵管-通水
不育症診断-有
不育症診断-無
ホルモン検査 E2 　Pg/ml
FSH 　Mlu/ml
LH 　Mlu/ml
プロラクチン 　ng/ml
子宮内膜の厚さ 　mm
卵胞の大きさ 　mm×mm
人工受精 　回
体外受精 　回
顕微授精 　回
不育症診断-有
の場合の治療
月経 初潮 　才
月経周期 　日
月経期間 　日
おりものの状態 経血量-多い
経血量-少い
経血量-普通
経血色-淡紅
経血色-鮮紅
経血色-暗紅
経血の質-薄い
経血の質-粘っこい
経血の質-血塊
経血の質-内膜様塊
生理痛-軽い
生理痛-酷い
生理痛-ない
生理痛の時期-生理前
生理痛の時期-生理前期
生理痛の時期-生理中期
生理痛の時期-生理後期
排卵痛-刺痛
排卵痛-鈍痛
排卵痛-脹痛
おりもの量-多
おりもの量-少
おりもの量-無
おりもの質・臭い・色-薄
おりもの質・臭い・色-粘っこい
おりもの質・臭い・色-白
おりもの質・臭い・色-黄
おりもの質・臭い・色-臭い
排卵期のおりもの- 卵白様おりもの
排卵期のおりもの-多い
排卵期のおりもの-少ない
基礎体温
(1) 正常型で、2相性になっていて、最も妊娠しやすいタイプ (2) 2相性だがゆっくり高温になるタイプ
正常型で、2相性になっていて、最も妊娠しやすいタイプ 2相性だがゆっくり高温になるタイプ
    
(3) 高温期の両側、前後が低いタイプ (4) 高温期に低温期が混じるタイプ
高温期の両側、前後が低いタイプ 高温期に低温期が混じるタイプ
    
(5) 高温期に階段状に昇るタイプ (6) 高温期だけど、体温は低いタイプ
高温期に階段状に昇るタイプ 高温期だけど、体温は低いタイプ
    
(7) 高温期の期間が短いタイプ (8) 高温期がなく、無排卵型
高温期の期間が短いタイプ 高温期がなく、無排卵型
基礎体温表 メール添付　（こちらのアドレスに添付下さい→info@kanpou.info）
FAX送付　　（FAX：0774-24-8338）
郵送する　　（宛先：〒611-0042　宇治市小倉町西畑28-5 漢方の健伸堂薬局 ）
つけていない
配偶者の
状況		 年齢 　才
身長 　cm
体重 　kg
精液検査 運動率 　%
総精子数 　万
精子濃度 　万／ml
畸形率 　%
体質 日頃健康
普通
あまり丈夫でない
疲れやすい
体がいつもだるい
風邪を引きやすい
アレルギー体質
冷え症
手足がほてる
のぼせ症
性質 安定している
不安な気持ちがする
驚きやすい
怒りやすい
イライラする
気分が沈む
クヨクヨする
物事を気にする
神経質
顔色 血色がよい
血色が悪い
ツヤがある
ツヤがない
紅潮
赤い
青白い
白い
黄色い
浅黒い
肌が荒れている
シミが多い
吹き出物
血圧 傾向 高血圧
低血圧
普通
最高血圧 　mmHg
最低血圧 　mmHg
浮腫・むくみ むくむ時は-月経時
むくむ時は-卵胞期
むくむ時は-高温期
むくむ部位-顔
むくむ部位-手
むくむ部位-足
むくむ部位-全身
むくむ時-いつも
むくむ時-朝
むくむ時-夕
汗 多い
少ない
ほとんど出ない
出やすい
出ない
尿 　 尿がよく出る
尿が出にくい
量が多い
量が少ない
出る時痛む
尿が近い
出残った感じ 
にごる
糖尿
蛋白尿
血尿
夜間行く回数 　回
尿の色 　色
睡眠 充分眠れる
眠れない
寝付きが悪い
昼間なまあくびがでる
早く目が覚める
夢を見る
眠りが浅い
便通 状態 普通
下痢する
便秘する
下痢と便秘が交互
下痢（１日何回） 　回
便秘（何日に１回）
食事 　 何でも食べる
偏食する
普通
よく水物を飲む
冷たい物を好む
温かい物を好む
食欲-食べたくないけど食べられる
食欲-食べたくなくて食べない
食欲-食べたくても食べられない
よく食べるもの-甘いもの
よく食べるもの-油こいもの
よく食べるもの-辛いもの
よく食べるもの-酸っぱいもの
よく食べるもの-野菜
よく食べるもの-肉
よく食べるもの-果物
よく食べるもの-酒
よく食べるもの-タバコ
よく食べるもの-コーヒー
酒(１日何合位) 　合／日
タバコ(１日何本位) 　本／日
コーヒー(１日何杯位) 　杯／日
頭痛 どこ-側頭
どこ-後頭
どこ-頭頂
どこ-前頭
いつ-月経時
いつ-卵胞期
いつ-排卵期
いつ-高温期
いつ-月経前
耳 耳鳴り
難聴
閉塞感がある
目 充血
視力減退
目やに
眼がかすむ
鼻 アレルギー性鼻炎-有
アレルギー性鼻炎-無
慢性鼻炎-有
慢性鼻炎-無
副鼻腔炎-有
副鼻腔炎-無
口 口が渇く
口が苦い
口臭がある
歯槽膿漏
唇や口中があれる
舌 苔-白
苔-黄
苔-茶
苔-黒
舌が荒れている
裂けている
咽頭 のどが乾く
いがらっぽい
のどがつまる
声がれ
痛む
異物感がある
首・肩 こり-首筋
こり-右肩
こり-左肩
こり-背中
胸・脇 動悸
息切れ
胸苦しい
胃 丈夫
普通
弱い
腹部 腹痛
膨満感
ガスがたまる
腹が冷える
皮膚 できもの
ニキビ
皮膚があれる
脱毛
蕁麻疹
イボ
その他
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