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体格		太っている普通痩せているとても痩せている筋肉がしまっている筋肉が柔らかい水太り脂肪太り
体質		日頃健康普通あまり丈夫でない疲れやすい体がいつもだるい風邪を引きやすいアレルギー体質冷え症のぼせ症
性質		安定している不安な気持ちがする驚きやすい怒りやすいイライラする気分が沈むクヨクヨする物事を気にする神経質
顔色		血色がよい血色が悪いツヤがあるツヤがない紅潮赤い青白い白い黄色い浅黒い肌が荒れているシミが多い吹き出物
血圧	傾向	高血圧低血圧普通
	最高	mmHg
	最低	mmHg
全身症		貧血疲労身体動揺感衰弱半身不随更年期障害身体痛黄疸精力減退かゆい出血しやすい
浮腫・むくみ		むくむときあり-顔むくむときあり-まぶたむくむときあり-手むくむときあり-足どんな時-朝起きた時どんな時-夕方どんな時-その他
	その他（どこが）
	その他（いつ）
寒気・熱		熱感あり悪寒あり寒がり悪寒と熱感が交互にくる夕方になると熱っぽくなる風にあたると寒気がする体がほてる-顔体がほてる-手足
寒気・熱	熱感あり(体温は)	℃
汗	状態	どこ-顔どこ-腋どこ-手のひらどこ-足の裏どこ-その他どのように-汗少ないどのように-流れるように出るどのように-疲れた時どのように-ジワジワ出るどのように-寝汗どのように-汗のあと気持ち悪いどのように-その他
	その他(どこ)
	その他(どのように)
尿	状態	尿がよく出る尿が出にくい量が多い量が少ない出る時痛む尿が近い出残った感じにごる糖尿蛋白尿血尿
	夜間行く回数	回
	尿の色	色
睡眠		充分眠れる眠れない寝付きが悪い昼間なまあくびがでる早く目が覚める夢を見る眠りが浅い
便通	状態	下痢する便秘する普通下痢と便秘が交互コロコロ便粘液が出る血便がある出残った感じがある
	下痢(１日何回)	回
	便秘(何日に１回)	日に1回
食事	嗜好	何でも食べる偏食する普通よく水物を飲む冷たい物を好む温かい物を好む食欲-食べたくないけど食べられる食欲-食べたくなくて食べない食欲-食べたくても食べられないよく食べるもの-甘いものよく食べるもの-油こいものよく食べるもの-辛いものよく食べるもの-酸っぱいものよく食べるもの-野菜よく食べるもの-肉よく食べるもの-果物よく食べるもの-酒よく食べるもの-タバコよく食べるもの-コーヒー
	酒(１日何合位)	合/日
	タバコ(１日何本位)	本/日
	コーヒー(１日何杯位)	杯/日
頭		頭痛-側頭頭痛-後頭頭痛-頭頂頭痛-前頭頭痛とともに吐き気がする頭重のぼせ冷えのぼせ立ちくらみ頭に何かがかぶさった感じ物忘れしやすい頭汗めまいがするフケが多い脱毛
耳		耳鳴り難聴耳ダレ耳が痛む閉塞感がある聞こえない
目		涙が出る-風にあたると涙が出る-常に涙が出る-疲れると充血黄色い視力減退瞼が重いまぶしい目やにハレ痛み眼底出血眼がかすむ膜がかかるような感じ眼球が動かないものもらい
鼻		鼻づまり-両方鼻づまり-片方鼻づまり-左右交互鼻汁-薄い鼻汁-濃い鼻汁が多い鼻血鼻汁の臭いがひどい臭いを感じないクシャミが出る過敏かわく
口	状態	口が渇く口が苦い口臭がある唇の色が悪い温水好む冷水好む歯が浮く歯槽膿漏歯痛唇や口中があれる
	荒れる(部位)
	荒れる(症状)
舌	色	色
舌	状態	苔-白苔-黄苔-茶苔-黒舌が荒れている裂けている
咽頭		のどが乾くいがらっぽいのどがつまる声がれ痛む異物感がある
咳・痰		咳が出る-朝咳が出る-昼咳が出る-夕空咳顔を赤くして咳込む咳が出るとき汗ばむゼイゼイ言う疲れると声の力が落ちる痰が出る-からんで出にくい痰が出る-切れがよい痰が出る-多い痰が出る-少ない痰が出る-うすい痰が出る-粘る
首・肩・背中		こり-首筋こり-右肩こり-左肩こり-背中背中-痛い背中-寒い背中-だるい背中-しびれる胸のあたりから脇にかけて-圧迫を感じる胸のあたりから脇にかけて-痛い熱感がある
胸・脇		右-みぞおちや周囲左-みぞおちや周囲みぞおちや周囲-張るみぞおちや周囲-痛むみぞおちや周囲-苦しい胸のあたりから脇にかけて-圧迫を感じる胸のあたりから脇にかけて-痛い動悸息切れ呼吸困難胸苦しい胸がつかえる胸が痛む
胃		胃-丈夫胃-普通胃-弱い胃が痛む-食前胃が痛む-食後胃が痛む-空腹時胃が痛む-食事をすると痛みが止まるジャブジャブ音がするげっぷが出る胃がもたれる胸やけ重苦しく張る圧すると痛む食物を吐く酸が上がってくる吐血潰瘍
腹部		腹痛膨満感ガスがたまる腹が冷えるしゃっくり腹がゴロゴロする、グウグウなる臍の上下左右にしこりのような物を感じる、または痛い
四肢・腰		手足が-冷える手足が-腫れる手足が-むくむ手足が-しびれる足腰が-痛む足腰が-冷える足腰が-だるい関節が-腫れる関節が-痛む季節の変わり目に痛む季節に関係なく痛む筋がつるほてるしもやけができる
陰部・肛門		絶えず痛む-肛門絶えず痛む-陰部ただれている-肛門ただれている-陰部排便時痛む出血する痛みはないが出血する肛門が痒い脱肛いぼ痔切れ痔
皮膚		できものニキビ皮膚があれる脱毛蕁麻疹イボ水虫インキンタムシかぶれ痛い痒い油性かさかさする分泌物-多い分泌物-少ない
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